La contraception féminine évolue tout au long de la vie des femmes, quelle est la plus adaptée ?

CONTRACEPTION - Ceci est ma façon de faire, après 36 ans de pratique libérale en tant que gynécologue obstétricienne.

La pilule (œstroprogestative) n’est pas sans danger pour la santé. Nous le savions déjà pour ce qui concerne les risques de maladie thromboembolique, suite au tsunami engendré fin 2012 par la plainte de Marion Larat, victime à 18 ans d’un accident vasculaire cérébral, la laissant en vie, mais au prix de tant de souffrances et de handicaps. Elle présente de nombreux effets indésirables, des graves et des moins graves, certains sont méconnus. Les femmes de tous âges sont concernées par la prise d’hormones de synthèse (œstrogènes et progestatifs) – de la puberté, en vue d’une contraception puis du traitement de certaines pathologies gynécologiques et enfin à la ménopause et lors de la postménopause, comme traitement hormonal substitutif.

Il n’est pas question ici de faire marche arrière et de refuser la prescription de pilule. Toutefois, mon sentiment est qu’au cours de sa vie, une femme devrait prendre le moins possible d’hormones de synthèse (en dosages) et le moins longtemps possible.

Le bilan de thrombophilie qui informe sur le risque génétique de développer une maladie thromboembolique ne fait, selon les recommandations officielles, pas partie des bilans systématiques prescrits lors de la prise d’une contraception hormonale. Pour moi, il est une priorité. J’ai eu le privilège de suivre Marion Larat, auteure du livre, La pilule est amère, et préfacière de mon ouvrage Pilule ou pas pilule. Marion avait une anomalie génétique de la coagulation, responsable de son AVC, ce qu’on lui a appris plusieurs années après.

Antécédents familiaux

Avant toute première prescription d’une contraception hormonale, il est impératif de demander s’il y a des antécédents de maladie thromboembolique MTE, personnels ou familiaux : phlébite, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral.

En cas d’antécédent personnel, toute contraception hormonale est contre-indiquée.

En présence d’antécédent familial proche (enfants, père, mère - avant l’âge de 50 à 60 ans), toute contraception hormonale est contre-indiquée et un bilan sanguin doit être effectué afin de mettre en évidence ou pas un trouble héréditaire de la coagulation sanguine.

En présence d’antécédent familial plus éloigné, (tante, oncle, cousin germain, cousine germaine), en cas de doute, si la patiente le demande, si la patiente fume, si elle a plus de 35 ans ou de façon systématique, je recommande de faire pratiquer ce même bilan mais qui ne sera alors pas pris en charge par l’Assurance Maladie.
Et quel que soit l’âge, il reste bien sûr impératif que les fumeuses choisissent entre contraception hormonale et cigarette.

Contraception oestroprogestative (pilule), contraception progestative minidosée ou micropilule, contraception macroprogestative, stérilet, contraception naturelle, ligature des trompes… Voici mes conseils en fonction de chaque âge.

Préservatif masculin

Pour la jeune fille vierge ou ayant eu quelques rapports sexuels qui est généralement informée de la nécessité́ de se protéger des infections sexuellement transmissibles (IST), le plus sécurisant au départ est la contraception locale par préservatif masculin, qui assure alors un double rôle : la contraception et la protection contre les IST, hormis malheureusement une protection partielle, insuffisante pour ce qui concerne les papillomavirus.

Si la contraception par préservatif masculin ne convient pas, je propose une contraception microprogestative, en informant sur les avantages et les inconvénients possibles.

Contraception microprogestative

Les avantages de celle-ci sont de ne pas contenir d’œstrogènes, d’officiellement ne pas induire de troubles vasculaires ni métaboliques. Les effets indésirables sont plus nombreux et invalidants que ceux officiellement recensés par le Vidal : saignements, seins douloureux, acné́, prise de poids, troubles de l’humeur, chute de la libido, kystes ovariens fonctionnels, arrêt des règles… L’inconvénient majeur de cette contraception microprogestative est le risque élevé́ de grossesse en cas d’oubli supérieur à 12 heures pour le désogestrel et à 3 heures pour le lévonorgestrel. Si la contraception microprogestative est mal tolérée ou si son observance est mauvaise, je n’ai pas vraiment d’autre choix que de proposer une contraception œstroprogestative. J’informe sur les avantages et effets indésirables de cette contraception. Si la contraception œstroprogestative de 2e génération ne convient pas, des mois auront passé́ depuis la première consultation.

Le stérilet

Il sera peut-être temps de parler du stérilet au cuivre si elle a eu plus de rapports sexuels, avant d’essayer une contraception œstroprogestative de 3e ou 4e génération.

Il circule beaucoup d’idées fausses sur le stérilet au cuivre et de trop nombreuses personnes pensent toujours que le stérilet est destiné́ aux femmes ayant eu des enfants. Il est du devoir du gynécologue d’informer la patiente, notamment la jeune fille-femme ayant une sexualité installée et régulière avec un même partenaire, de son intérêt et de proposer un protocole de pose du stérilet dans les meilleures conditions : pose sous anesthésie locale par un confrère chirurgien, traitement naturel antistress, antispasmodiques la veille, une heure avant puis une demi-heure avant la pose. Il est aussi utile de proposer un délai de réflexion de quelques semaines.

Si le préservatif masculin ne convient pas ou plus, je propose une contraception œstroprogestative (COP) de 2e génération ou une pilule microprogestative ou un petit stérilet hormonal, tous deux contenant du désogestrel. Ce n’est qu’en dernier lieu que, si la COP de 2e génération est mal tolérée, je propose l’essai d’une COP de 3e ou 4e génération.

La femme entre 30 et 50 ans ayant eu un ou plusieurs enfants adhère généralement d’emblée à la pose d’un stérilet au cuivre, couplée à la prise de fer et d’antihémorragiques. Naturellement, si les règles sont hémorragiques ou trop invalidantes sous stérilet au cuivre malgré́ le traitement préventif, je peux proposer d’essayer le stérilet hormonal.

En outre, elles sont de plus en plus informées sur les méthodes naturelles les plus efficaces, et ma préférence va à la méthode symptothermique, associée ou non au préservatif masculin dans les périodes à risque.

Entre 35 et 40 ans

À certaines femmes de 35 à 40 ans qui ne souhaitent plus de grossesse, je propose une stérilisation tubaire par cœlioscopie (ligature des trompes).

Enfin, si la micropilule ou le stérilet hormonal au désogestrel ne conviennent pas non plus, j’oriente ma prescription vers une contraception œstroprogestative de 2e génération, sinon de 3e ou 4e génération. Si la pilule œstroprogestative est mal tolérée, il ne reste plus que la contraception macroprogestative, fortement dosée.

Après 50 ans

• Chez la femme de plus 50 ans qui a toujours ses règles, la fertilité́ a bien baissé, mais le risque zéro n’existe pas. Une contraception locale est suffisante ;

• Chez la femme de plus de 50 ans ne présentant plus de règles, le risque zéro n’existe pas durant les 3 à 5 années qui suivent l’arrêt des règles. En effet, des phases de réactivation ovarienne sont possibles ; elles passent souvent inaperçues et sont susceptibles de provoquer une ovulation. Une grossesse est alors possible ; sa découverte peut être tardive.

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