Hôpital : c’est quoi la tarification à l’acte dont Macron ne veut plus

SANTÉ - La tarification à l’activité des établissements de santé, aussi appelé T2A, dont Emmanuel Macron veut « sortir » dès le prochain budget de la Sécurité sociale, est un modèle décrié pour ses effets pervers, malgré les bonnes intentions qui accompagnaient son lancement en 2004.

Lors de ses vœux au personnel soignant ce vendredi 6 janvier, le président Emmanuel Macron a dévoilé une série de mesures pour réorganiser le travail à l’hôpital et dans le monde de la santé « d’ici à juin ». Parmi elle, la « sortie » pure et simple de la T2A, au profit d’un financement sur les « objectifs de santé publique », négociés « à l’échelle d’un territoire ».

« Course à la rentabilité »

Un léger retour en arrière s’impose : jusqu’à la mise en place de la tarification à l’activité, en 2004, les hôpitaux publics recevaient chaque année une dotation fixe indépendante de leur activité, au risque d’empêcher le développement de certains établissements tout en favorisant des situations de rente pour d’autres. Depuis, une partie des ressources des établissements de santé, publics comme privés, dépend du nombre d’actes et de séjours enregistrés. C’est le cas pour toutes les activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO).

Plus l’établissement enregistre de séjours, plus son budget augmente. Ce qui favorise inexorablement la « course à la rentabilité » et aux actes les plus rémunérateurs, comme le soulignent généralement les détracteurs de la T2A. D’autant que celle-ci ne tient pas compte des spécificités du patient (âgé, précaire, malade chronique) ni du nombre de jours passés à l’hôpital.

Pour contrer les dérives de l’« hôpital-entreprise », l’exécutif avait prévu en 2018 de plafonner à 50 % la part de la T2A dans le financement des établissements, dans la droite ligne d’une promesse de campagne d’Emmanuel Macron.

« Je ne vais pas vous dire ’on va sortir progressivement de la T2A’ , je l’ai déjà dit en 2018 », a reconnu le chef de l’État ce vendredi lors de ses « vœux aux acteurs de la santé ». « On doit sortir de la T2A dès le prochain PLFSS », le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, « pour aller vers un nouveau financement qu’on doit rebâtir en profondeur et dans la concertation », a-t-il poursuivi.

Un modèle obsolète

« Personne ne peut plus supporter que les établissements se fassent une concurrence visible », a encore fait valoir le président de la République, évoquant une tarification qui « crée beaucoup de dysfonctionnements dans le système » et « prend mal en compte le soin non programmé », de même que les soins « qui prennent du temps, la pédiatrie en est un très bon exemple ».

« Pour l’hôpital public, il faut qu’il y ait une part structurante de la rémunération qui repose sur des objectifs de santé publique qu’on négocie à l’échelle d’un territoire », a donc estimé Emmanuel Macron.

Si elle a baissé depuis 2018, la part tarifée à l’activité n’est cependant pas passée sous la barre des 50 % : elle représentait encore 67,3 % des financements des établissements de santé par l’Assurance maladie en 2021, selon des données officielles relayées par une commission d’enquête sénatoriale sur la situation de l’hôpital.

Dans un rapport publié en mars dernier, cette commission avait estimé que le modèle de financement par la T2A n’était « plus adapté à la situation de l’hôpital ou aux défis de prises en charge plus complexes », d’autant que « les tarifs n’ont pas suivi l’évolution réelle des coûts pour les établissements ».

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