Pourquoi le secteur de la santé a un rôle à jouer dans la transition écologique

Propulsé sur le devant de la scène par la crise sanitaire du Covid-19, le secteur de la santé constitue plus que jamais un socle de notre société. Comment l'orienter dans le sens de la transition écologique tout en répondant aux problématiques mises en lumière par la pandémie actuelle ? Le think tank The Shift Project s'est penché sur la question.

Depuis trois mois, la santé est sans aucun doute le secteur d'activité qui alimente le plus de débats en France. La pandémie mondiale de Covid-19 a illustré son importance fondamentale pour assurer la stabilité d'une société, en même temps qu'elle a exposé la fragilité du secteur, notamment en termes de chaînes d'approvisionnement.

“Participer au changement climatique peut être préjudiciable pour la santé humaine”

Alors que la crise sanitaire reste d'actualité, se pose déjà la question du devenir de ce secteur essentiel, mais aussi très spécifique, au sujet duquel le président de la République Emmanuel Macron avait affirmé, le 12 mars dernier, qu'il devait être placé “en dehors des lois du marché”. Une grande concertation, baptisée le “Ségur de la santé” est ainsi en cours, et en attendant ses conclusions, des groupes de réflexion plaident pour une transformation qui tienne compte des enjeux écologiques.

“On a tendance à penser que comme il s'agit de santé humaine, on peut tout se permettre, parce qu'on sauve des vies, on ne produit pas des marchandises, pointe ainsi Laurie Marrauld, enseignante-chercheuse à l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP). Sauf qu'en fait, justement en tant que secteur sanitaire, on a l'obligation de se demander si nos activités ne sont pas délétères. Aujourd'hui, on a la preuve que participer au changement climatique, c'est amener un niveau de dangerosité de l'environnement qui peut être préjudiciable pour la santé humaine.”

“Il y a beaucoup d'émissions cachées dans le secteur de la santé”

Officiellement, la santé représente ainsi 5% des émissions annuelles de CO2 en France. Une proportion sans doute sous-estimée, selon Laurie Marrauld : “Il y a beaucoup d'émissions cachées dans le secteur de la santé... Quand on sait qu'il représente 11,5% du PIB, on peut se douter qu'on doit être un peu plus haut que ces 5%, parce qu'en général, il y a une relation entre la part dans le PIB et l'énergie consommée.”

La chercheuse s'intéresse de près à ces questions au sein du Shift Project, think tank qui travaille actuellement sur un plan de transformation de l'économie française dans l'objectif de la transition écologique. “Nous pensons que la santé peut être un levier pour aider à prendre la mesure des enjeux qui se présentent à nous et à orienter les comportements dans le sens de la décarbonation”, explique ainsi Laurie Marrauld.

La santé comme levier de la transition écologique

A l'instar de la culture, la santé pourrait donc jouer un rôle moteur dans la transition écologique. A condition de définir clairement les objectifs et d'engager au plus vite le chantier de la transformation sur plusieurs fronts. Comme il l'a notamment fait pour le secteur aérien, le Shift Project a donc commencé par établir un diagnostic en s'appuyant sur les outils d'analyse des impacts environnementaux.

L'empreinte carbone d'un secteur donné se définit ainsi autour de trois scopes, qui correspondent à trois échelles d'impact, plus ou moins direct. “Dans le cas de la santé, le premier concerne les émissions directes des établissements, indique Laurie Marrauld. Par exemple, un hôpital qui se chauffe au fioul va émettre du CO2. Par ailleurs, cet hôpital utilise des gaz anesthésiants, qui sont hautement réchauffants... Ces émissions directes représentent environ 15% des émissions totales des systèmes de santé.”

“Un hôpital, c'est une machine à flux”

“Il y a ensuite les émissions indirectes, qui représentent environ 10%, et qui sont relatives au mode de production de l'électricité ou des systèmes de froid, poursuit l'enseignante. Dans le scope 3, vous avez tout le reste, qui représente en général 75%, et même près de 80% pour la France. Là-dedans, il y a tout ce qui est importations, fret, achats de fournitures, de matériel médical, déplacements du personnel et des patients, retraitement des déchets, à savoir les médicaments qui n'ont pas été utilisés...”

Une grande partie de la pollution générée par le secteur de la santé est donc liée à la question des flux de personnes, de matériel ou de produits. Sur ces points, le chantier est immense. “Un hôpital, c'est une machine à flux, confirme Laurie Marrauld. Rien que pour ce qui est des déplacements du personnel et des patients, il y a toute une organisation du système de santé qui est potentiellement à repenser.”

Comment désengorger les hôpitaux ?

“Aujourd'hui, on fait converger beaucoup de patients souffrant de pathologies chroniques vers les hôpitaux, note la chercheuse. On pourrait imaginer que, progressivement, une partie des soins ambulatoires soient pris en charge dans les maisons de santé pluri-disciplinaires ou dans les centres de santé, c'est-à-dire dans des établissements territoriaux, beaucoup plus proches des patients.”

Parmi les moyens de désengorger les hôpitaux, Laurie Marrauld cite aussi les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), actuellement en cours de développement dans le cadre de la loi “Ma Santé 2022” : “Cela pourrait permettre l'accueil d'individus suivis régulièrement par plusieurs spécialistes sur un même territoire, qui se coordonnent, qui ont tous le même dossier patient et qui peuvent donc prendre en charge l'individu de façon assez efficace, ça éviterait d'aller aux urgences pour un oui ou pour un non.”

“Pour les grosses opérations, on a besoin des gros centres hospitaliers”

La mise en place de nouvelles structures d'accueil décentralisées devra nécessairement s'accompagner du développement de nouveaux métiers du corps soignant, comme les infirmiers de pratique avancée (IPA). “Ces IPA sont autorisés à faire quelques soins cliniques, explique Laurie Marrauld. Ils se rendent déjà chez les patients pour les pratiquer, parfois en étant télé-assistés par des médecins à distance. On va avoir besoin de ce personnel soignant dans les structures de santé locales, on aura aussi besoin d'aides-soignants et d'auxiliaires pour accompagner les patients.”

L'essor de tels établissements n'implique cependant pas une disparition des grands hôpitaux. “Pour les grosses opérations, on a besoin des gros centres hospitaliers, constate l'enseignante-chercheuse. Aujourd'hui, les plus grandes chances de survie sont dans les ‘usines à gaz’, ça fait sens de garder ces gros établissements avec de gros plateaux techniques, pour avoir une médecine de pointe quand le besoin s'en fait sentir.”

“Mettre en place des moyens de transport collectifs”

L'acheminement des patients peut cependant être repensé, en s'appuyant sur certains essais récents qui ont fait leurs preuves. “On pourrait imaginer, et ça existe déjà dans certains services comme les soins de suite de réadaptation, de mettre en place des moyens de transport collectifs, c'est-à-dire des navettes qui amènent des patients qui ont des soins prévus le même jour dans le même établissement et qui les ramènent ensuite”, avance Laurie Marrauld.

“Enfin, il y a la question du déplacement des soignants eux-mêmes, poursuit la chercheuse. On peut envisager de remplacer les flottes de voitures thermiques par des véhicules électriques ou de poser des questions d'urbanisme. Sur ce point, l'hôpital va avoir les mêmes problématiques que toute autre entreprise : on a besoin de pistes cyclables, de vélos électriques, de tous les transports décarbonés qui peuvent exister pour permettre aux dizaines de milliers d'infirmières et de médecins employés par l'administration hospitalière de se rendre au boulot.”

“On a pu voir avec la crise du Covid-19 qu'il y avait des choses à penser”

“Pour l'instant, l'urbanisme n'est pas vraiment pensé comme ça, juge Laurie Marrauld. Plus on va vers des gros centres hospitaliers, plus les établissements sont difficiles d'accès, notamment pour des transports décarbonés, parce que ces établissements sont excentrés et qu'ils ne sont pas prévus pour être accessibles autrement qu'en voiture.” Cette problématique rejoint donc tout un axe de réflexion autour de la mobilité, développé par ailleurs par le Shift Project.

Après la question des flux de personnes, se pose celles des flux d'approvisionnement, apparue brûlante avec les différentes pénuries (masques, gel hydroalcoolique, réactifs pour les tests virologiques...) qui ont émaillé les derniers mois. “On a pu voir avec la crise du Covid-19 qu'il y avait des choses à penser, comme éviter les problèmes dus aux blocages d'usines lointaines ou à l'arrêt du transport”, illustre ainsi Laurie Marrauld.

Tout relocaliser, une chimère ?

La chercheuse cite ainsi l'exemple des molécules actives pharmaceutiques, dont pas moins de 80% sont produites en Chine, mais aussi celui moins connu des gants chirurgicaux, dont l'écrasante majorité (entre 65% et 70%) est produite en Malaisie. “Toutes les polémiques autour des délocalisations qui auraient vendu notre santé, il y a une part de vrai, mais ça permet aussi d'avoir tous ces produits à moindre coût”, rappelle-t-elle.

“Il y a aussi une complexité de la fabrication de certains médicaments qui peut poser problème, explique l'enseignante. Ce n'est pas le cas de tous les médicaments, il y a même des chaînes de production de comprimés qui sont neutres, au bout desquelles il suffit d'ajouter la molécule désirée. Ceux-là, on pourrait assez facilement les relocaliser. Les formules chimiques sont connues depuis des années.”

“À partir du moment où la production est concentrée, c'est moins cher, mais c'est plus vulnérable”

À l'inverse, certains médicaments “sont assez chers à produire, parce que leurs chaînes de production sont très complexes. Si on veut les relocaliser, il faut prendre en compte toutes ces étapes : aller chercher les matières premières, avoir des laboratoires adaptés à la complexité des molécules qu'on manipule, avoir des organismes de vérification appropriés et ensuite gérer la question du stockage.”

“Pour ces médicaments-là, poursuit Laurie Marrault, ce qu'il faut éviter, c'est ce qu'il se passe aujourd'hui, c'est-à-dire une concentration des laboratoires qui sont capables de fournir ces produits. À partir du moment où la production est concentrée, c'est moins cher, mais c'est plus vulnérable, parce que si ces sites-là tombent, on a moins de capacité à rebondir sur d'autres sites.”

“Quand vous ne prescrivez pas, le patient n'a pas l'impression d'être allé chez le médecin”

“Je pense que c'est de loin le sujet le plus complexe que l'on traite, assure la chercheuse. On essaie de contacter des personnes qui travaillent pour ces grands labos pour voir avec eux dans quelle mesure on peut relocaliser une partie de la production, mais aussi réglementer les prix. Si on relocalise, ça va être plus cher, mais l'industrie pharmaceutique est celle qui fait le plus de marge, toutes industries confondues, donc il y a peut-être la possibilité de réglementer encore davantage pour qu'on puisse avoir des médicaments produits localement qui soient accessibles en termes de dépenses de santé.”

“Un dernier point sur cet approvisionnement médicamenteux serait aussi de parvenir à moins en consommer, complète Laurie Marrauld. Ça paraît bête, mais aujourd'hui, on estime qu'il y a autour de 30% des actes médicaux qui sont inutiles. Sur ces 30%, c'est sûr qu'il y a une part importante de prescriptions, d'ordonnances, parce que quand vous ne prescrivez pas, le patient n'a pas l'impression d'être allé chez le médecin.”

“Aujourd'hui, à l'hôpital, tout est jetable”

“Il y a un levier à activer au niveau de ce surplus, pour prioriser et éviter de surconsommer, estime l'enseignante à l'EHESP. C'est un petit peu la même problématique pour le matériel médical. Il y a beaucoup de matériel ‘dormant’ oublié dans des entrepôts ou même dans les services. Il y a en ce moment un travail de réflexion autour d'applications - je vois régulièrement ça avec mes élèves - qui permettraient à chacun de ‘tagger’ le matériel médical quand il en croise, dans les couloirs, les placards ou ailleurs, pour essayer de répertorier ce qui est existant.”

“Une autre façon de baisser la dépendance en approvisionnement, c'est d'avoir moins de choses à importer, et on peut se poser la question de tout le matériel jetable qu'on utilise, avance Laurie Marrauld. Aujourd'hui, à l'hôpital, tout est jetable, les draps, les blouses, les seringues, le matériel chirurgical...” Comme dans d'autres secteurs, installer ou réinstaller des mécanismes d'économie circulaire pourrait donc avoir des effets vertueux à plusieurs niveaux.

Réintégrer des cuisines, des blanchisseries et des locaux de stérilisation

“Si on réintègre des cuisines, des blanchisseries pour laver les draps, des locaux pour la stérilisation, il y aura du personnel associé à ces tâches-là, note l'enseignante. Aujourd'hui, c'est plus simple de prendre du linge jetable, parce que sinon il faut le laver en sous-traitance. Réintroduire des blanchisseries permettrait de mieux gérer son stock.” De la même manière, un approvisionnement alimentaire plus local pourrait apporter de la demande à la production agricole, tout en garantissant une nourriture plus saine aux patients.

Sur le plan du matériel se pose également la question de la course permanente à la modernité. “On s'oriente vers un hôpital très technicisé, très numérique et on n'a pas beaucoup d'autres solutions sur ce point que de mettre des barrières à l'entrée, en s'interrogeant sur ce qui est absolument indispensable et sur ce qui peut aller dans le bon sens, en termes de décarbonation de l'activité”, explique Laurie Marrauld.

Le rôle décisif des centres hospitaliers

“Par exemple, les activités qui vont permettre de réaliser des suivis de patients à distance, on peut considérer que ça va plutôt dans le bon sens, vis-à-vis de la question des déplacements, illustre la chercheuse. D'une manière générale, le point critique va être d'essayer de mettre en place une digitalisation de la médecine qui soit raisonnée et circonstanciée, et qui ne parte pas complètement en roue libre.”

Plus globalement, les grands centres hospitaliers, qui pèsent lourd dans l’empreinte carbone du secteur, ont un rôle décisif à jouer dans sa transformation. “Il y a des choses qui peuvent être faites très rapidement, comme la rénovation thermique des bâtiments, estime ainsi Laurie Marrauld. Typiquement, isoler les hôpitaux, ça ferait déjà gagner beaucoup sur l'empreinte carbone des systèmes de santé.”

Tarification au parcours plutôt qu'à l'acte ?

Parmi les leviers envisagés par le Shift Project figure aussi la question du financement des hôpitaux. “Aujourd'hui, il y a ce qu'on appelle la tarification à l'acte, plus vous faites d'actes médicaux, plus vous êtes financés, rappelle Laurie Marrauld. Du coup, on a intérêt à multiplier les scanners, les échographies, car ça rapporte de l'argent à l'hôpital. C'est un système de financement qui incite à faire de l'activité.”

À la place, la chercheuse préconise le système, en cours de développement, de la tarification au parcours, “où l'on prendrait en compte le parcours du patient, pas les actes, mais la prise en charge d'une pathologie, de A à Z. Là, il n'y aurait pas forcément d'intérêt à cumuler les actes, parce que si vous dépassez votre forfait, l'assurance maladie ne vous rembourse pas.”

“Intégrer les critères écologiques dans les incitations financières”

Laurie Marrauld propose par ailleurs “d'intégrer les critères écologiques dans les incitations financières pour les établissements. Depuis quelques années, on a l'incitation financière à la qualité (IFAQ) qui a été créée pour mettre en valeur la qualité de soin. On aimerait que cet IFAQ comprenne obligatoirement des critères environnementaux, parce qu'on considère que la qualité de soins dépend aussi de la capacité de l'hôpital à moins polluer. À partir du moment où vous mettez des incitations sur certains critères écologiques, les hôpitaux vont commencer à regarder comment ils peuvent agir.”

“Au départ, ce sera beaucoup du ‘greenwashing’, donc il faut bien choisir les fameux critères écologiques dont on parle, poursuit l'enseignante. Ce n'est pas les ruches de toit et les moutons à côté du parking, choses que j'ai déjà vues dans certains hôpitaux. Non pas que ce soit une mauvaise idée en soi, mais on est très loin des ordres de grandeur qu'il faudrait atteindre pour commencer à être sérieux sur la question.”

“On ne peut pas vraiment dire qu'on est dans un système préventif”

Moins concret, le dernier axe développé par le Shift Project autour de la santé concerne le rôle de prévention qui échoit naturellement au secteur. “Pour promouvoir efficacement un mode de vie plus sain, il faut mettre les moyens, note cependant Laurie Marrauld. Aujourd'hui, environ 3% du budget de la Sécurité Sociale est consacré à la prévention, alors que les soins chroniques représentent environ un tiers des dépenses, donc on ne peut pas vraiment dire qu'on est dans un système préventif.”

“On a pas mal d'études qui montrent l'intérêt d'avoir une logique préventive pour la réduction des coûts, signale la chercheuse. De fait, la réduction des coûts, c'est souvent aussi la réduction des déplacements et des actes, donc la réduction des activités et celle de la pollution.” La double perspective, évoquée plus haut, d'un suivi des patients à la fois plus local et plus longitudinal rentre ainsi parfaitement dans cette logique préventive : moins d'actes, mais des actes mieux ciblés.

Envisager la santé “à travers le prisme des enjeux environnementaux”

Autre levier à activer en matière de prévention, la confiance souvent totale qu'ont les patients envers leurs médecins. “Cette qualité d'ambassadeur auprès de la population est pour nous primordiale, souligne Laurie Marrauld. Dans le colloque singulier entre le patient et le médecin, le premier critère d'observance du traitement par le patient, c'est le niveau de confiance qu'il a dans son médecin.”

La question des ressources humaines est donc primordiale. La chercheuse évoque ainsi un indispensable besoin de recrutement et de formation pour le personnel soignant et administratif, mais aussi dans les domaines du secrétariat, de l'animation et de la prévention. L'objectif est que les acteurs du secteur de la santé l'envisagent de plus en plus, et dans toutes ses composantes, “à travers le prisme des enjeux environnementaux”.

“Ça doit se faire en concertation avec le corps médical”

Pour l'heure, il s'agit surtout de proposer des pistes de décarbonation et d'ouvrir le dialogue. “La santé est connue pour être un secteur traditionnel, ‘paternaliste’, rappelle Laurie Marrauld. On ne peut pas leur imposer des changements, ça doit se faire en concertation avec eux si on veut avancer.”

Dans cette optique de confronter ses idées au réel, le Shift Project publiera ainsi en juillet une première version de son plan de transformation de l'économie française. Les acteurs des différents secteurs, dont, donc, celui de la santé, seront invités à débattre de ces propositions tout l'été, tout comme les pouvoirs publics, avant la rédaction de la mouture finale de ce projet aussi ambitieux que vital, à l'heure où le changement climatique devient une réalité de plus en plus observable.