"Ca ne s'arrêtera jamais": un deuxième décès lié à une dose létale de Tramadol révélé au CHU d'Amiens

Maria Pereira, et son mari, dans sa chambre d'hôpital au CHU d'Amiens juste avant son décès. - DR
Maria Pereira, et son mari, dans sa chambre d'hôpital au CHU d'Amiens juste avant son décès. - DR

"Lorsque j'ai lu les articles sur Liliane Deteve, je me suis dit 'ce n'est pas possible, ça a recommencé, ça ne s'arrêtera jamais'", s'exclame Elisabeth Pereira. Sa mère Maria est morte en avril 2016 au CHU d'Amiens. L'autopsie a démontré que cette femme de 58 ans, traitée pour une leucémie, a reçu 3,5 fois la dose létale de Tramadol, un anti-douleur. Une situation similaire qui est arrivée à la famille Deteve quatre ans plus tard dans le même hôpital.

Le 9 avril 2016, Maria Pereira est transférée au CHU d'Amiens. On vient de diagnostiquer une leucémie à cette femme de 58 ans. Les premières analyses sont plutôt encourageantes. Même si une chimiothérapie est nécessaire, le pronostic est favorable.

"Le premier jour où ils passent le cathéter pour commencer la chimiothérapie, je me rends compte que quelque chose ne va pas, il y a un écoulement au niveau du bras", se souvient auprès de BFMTV.com Elisabeth Pereira, qui travaille elle-même dans le médical.

Des "erreurs" dans la prise en charge

L'équipe médicale se veut rassurante. Pourtant, quelques jours plus tard, elle est dans l'obligation de retirer le dispositif, l'écoulement repéré par la fille de la patiente était bien le signe d'une infection. Elisabeth Pereira explique qu'une interne doit gratter la plaie pour enlever le maximum de la partie infectée. "C'était un véritable carnage", assure-t-elle, expliquant qu'à ce moment-là sa mère, qui "ne se plaignait jamais", n'avait pas reçu d'anti-douleur.

"Après ce soin, on lui a prescrit du Tramadol en cachet, puis elle devait l'avoir en perfusion, poursuit Elisabeth Pereira. Ils ont ensuite fait le choix de l'administrer par seringue électrique."

Le 22 avril, le mari de Maria Pereira lui rend visite. On le fait d'abord patienter en salle des familles puis au bout d'un certain temps un médecin vient lui annoncer le décès de son épouse. "Auprès de mon père, on évoque un arrêt cardiaque, auprès de mon beau-frère, un staphylocoque doré, à nous, un oedème du poumon", poursuit la fille de la défunte. L'hôpital propose à la famille une autopsie mais cette dernière souhaite qu'elle soit réalisée dans un autre établissement.

3,5 fois la dose létale

Le ton monte entre les deux parties, la famille porte plainte dans la foulée pour "homicide involontaire". Une information judiciaire a été ouverte et un juge d'instruction nommé. Il faudra attendre un an pour que la famille Pereira apprenne la réalité avec les résultats de l'autopsie.

"On est tombé de très haut, souffle Elisabeth, la fille. On pensait qu'ils avaient trop tardé à lui retirer le cathéter, que l'infection s'est propagée et que le staphylocoque dorée l'a emportée. En réalité, ma mère avait 3,5 fois la dose létale de Tramadol dans le sang."

"Il faut qu'on explique pourquoi il y a eu ce surdosage"

Comment expliquer une telle dose? "Ca va faire sept ans au mois d'avril, on va d'expertise en expertise et on attend encore des réponses", se désole Elisabeth Pereira qui ne comprend toujours pas pourquoi l'équipe médicale avait fait le choix d'avoir recours à une seringue électrique pour administrer du Tramadol. "Il faut qu'on explique pourquoi il y a eu ce surdosage", appuie-t-elle déplorant les "protocoles mal respectés" par l'équipe médicale du CHU, "le cumul d'erreurs" et relevant les similitudes avec le décès de Liliane Deteve le 31 août 2020.

"Est-ce qu'il y a des éléments communs dans ces deux dossiers, s'interroge Elisabeth Pereira. On se dit qu'ils n'ont rien tiré de ce qu'il s'est passé avec notre mère. Nous avions décidé de ne pas parler car nous ne voulions pas entraver le travail de la justice, mais nous aurions dû pour éviter que ça recommence."

Contacté, le CHU d'Amiens dit ne pas pouvoir s'exprimer alors que "des enquêtes judiciaires sont en cours".

Article original publié sur BFMTV.com